様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日

矢巾町防災コミュニティセンター使用許可
　　　　　　　　　　　(変更)申請書

　　矢巾町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり矢巾町防災コミュニティセンターを使用したいので許可されるよう申請します。

記	
使用日時	　　　　　年　　月　　日　　午　　　時　　　分から
　　　　　年　　月　　日　　午　　　時　　　分まで	
使用室名	　	
使用目的	　	
使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　人　　　	
使用団体名	　	
使用責任者名	住所
氏名
連絡先　　電話番号	
備考