様式第2号(第5条関係)
年　　月　　日

矢巾町防災コミュニティセンター使用許可(変更)届

　　住所　　　　　　　　

　　団体名　　　　　　　　

　　代表者氏名　　　　　殿

矢巾町長　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった矢巾町防災コミュニティセンターの使用について下記のとおり許可します。

記	
使用日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　午　　　時　　分から
　　　　　　年　　　月　　　日　　午　　　時　　分まで	
使用室名	　	
使用目的	　	
　使用許可の条件
　　1　使用にあたり下記に掲げる行為をしてはならない。
　　(1)　特定の政治運動又は宗教活動をすること。
　　(2)　物品の販売その他商行為をすること。
　　(3)　許可を受けないで印刷物・ポスターを掲示すること。
　　2　使用にあたり下記のことを厳守のこと。
　　(1)　時間を守ること。
　　(2)　火気の取締りは、厳重に行うこと。
　　(3)　使用後は必ず清掃し、机・椅子など使用物品は所定の場所におくこと。
　　(4)　施設・設備を破損・汚損しないようにすること。
　　(5)　使用後は、使用責任者は、係員にその旨を報告し、確認を受けること。