様式第1号(第9条関係)
農地台帳閲覧・記録事項要約書交付請求書

年　　月　　日　

矢巾町農業委員会長　　様

請求人
(窓口に来られた方)	住所	　	
	ふりがな	　	
	氏名	　	
	連絡先	　	
	使用目的	　	
請求する農地の所在・地番	請求通数
(要約書交付の場合に記入)	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　※当該事項の□にレ印をつけてください。
　　　　□　　農地台帳の閲覧
　　　　□　　記録事項要約書の交付	交付通数	通	
	交付枚数	枚