様式第25号(第16条関係)
介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書
　　　矢巾町長　　　　様
　　次のとおり、支払方法変更(償還払い)終了申請します。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒　　―
電話番号　　　　　　　　　　　　	

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
個人番号														
被保険者氏名	フリガナ	
	　	
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	性別	男・女	
住所	〒　　―
電話番号　　　　　　　　　　	
申請の理由	1　公費負担医療の受給　2　災害　3　重大な障害又は長期入院　4　その他	
	＊著しい減少の場合は4　その他を選択、完納の場合は選択不要