様式第6号(第4条関係)
介護保険要介護認定・要支援認定等延期通知書
第　　　　　号
年　　月　　日	
　	〒

様	矢巾町長　　　　　　　　印	
　　　年　　月　　日にあなたが申請を行った介護保険法に基づく要介護認定・要支援認定等を下記のとおり延期しますので、通知します。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
延期理由	
　	　	　	
処理見込期間	
　	　	　	
問い合わせ先
　矢巾町役場　健康長寿課
住所　矢巾町大字南矢幅第13地割123番地
電話番号697―2111