様式第23号(第16条関係)
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
〒

様	矢巾町長　　　　　　　　印	

被保険者番号	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　年　　月　　日にあなたは要介護(更新)認定・要支援(更新)申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
　　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　　したがって、今後も保険料滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づく保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)をとることになりますので予告します。
　　「保険給付の償還払い(支払方法変更)」とは介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収証を添付して保険者負担分(費用の9割)を保険者に対して請求する制度です。
　　なお、特別な事情により一括納付が困難な場合などは、矢巾町健康長寿課に相談してください。
　【保険料滞納の状況】
　　年度保険料	　　年度保険料	　　年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　	
第10期	　	　	第10期	　	　	第10期	　	　	
第11期	　	　	第11期	　	　	第11期	　	　	
第12期	　	　	第12期	　	　	第12期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。
　弁明の機会を付与する通知
　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに別紙弁明書を提出してください。
　　弁明書提出先　矢巾町健康長寿課　電話697―2111
　　弁明書提出期限　　　　年　　月　　日
　問い合わせ先
　　矢巾町役場　矢巾町大字南矢幅第13地割123番地
　　健康長寿課　電話697―2111