様式第22号の4(第14条の2関係)
(表)
高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給(不支給)決定通知書
文書番号　　
年　　月　　日　　
〒

様	矢巾町長　　　　印　	

　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

サービス提供年月	　　　　年　　　　月　　～　　　　年　　　　月	
受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
本人支払額	　　　　　　　　　　　円	
給付の種類	　	
支給	　□する　　□しない	支給金額	円　	
不支給の理由	　	

支払方法	
窓口払	口座払	
お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
			口座種目	　	
支払場所	　		口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
支払期間	年　　月　　日～
年　　月　　日
月曜から金曜
午前　　時～午後　　時										
			口座名義人	　	
問い合わせ先　矢巾町役場　健康長寿課
　住所　矢巾町大字南矢幅第13地割123番地
　電話番号　697―2111
教示については裏にあります。

(裏)
 教示
 審査請求及び取消訴訟
1　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に岩手県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
2　処分の取消しの訴えについては、上記1の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、矢巾町を被告として（訴訟において矢巾町を代表する者は矢巾町長となります。)、提起することができます。
 なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
3　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。