様式第26号(第17条関係)
介護保険給付の支払一時差止通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
〒

様	矢巾町長　　　　　　　　印	

被保険者番号	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　年　　月　　日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
　　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払の一時差止の措置が定められています。
　　したがって、下記の期日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき、保険給付の支払の一時差止を行うことに決定いたしましたので、通知します。
　　「保険給付の支払の一時差止」とは、保険給付の償還払いの申請があったとき、償還払いの対象となる金額の全部または一部について支払いの一時差止を行うものです。
期日　　　　　年　　月　　日
　　なお、今回給付の支払いの一時差止の対象となる介護サービス及び金額は、次のとおりです。
差止の対象となる介護サービス：　　　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　　	
差止の対象となる給付額　　　：　　　　　　　　　円　	
　　なお、この通知により、保険給付の支払いの一時差止が行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は速やかに被保険者証を添えて、矢巾町健康長寿課に申し出てください。
　【保険料滞納の状況】
　　年度保険料	　　年度保険料	　　年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　	
第10期	　	　	第10期	　	　	第10期	　	　	
第11期	　	　	第11期	　	　	第11期	　	　	
第12期	　	　	第12期	　	　	第12期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。
 教示
 審査請求及び取消訴訟
1　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に岩手県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
2　処分の取消しの訴えについては、上記1の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、矢巾町を被告として(訴訟において矢巾町を代表する者は矢巾町長となります。)、提起することができます。
 なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
3　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分(審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
　問い合わせ先
　　矢巾町役場　矢巾町大字南矢幅第13地割123番地
　　健康長寿課　電話697―2111