様式第29号(第18条関係)
(2号被保険者用)
介護保険給付の支払一時差止等処分通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
〒

様	矢巾町長　　　　　　　　印	

被保険者番号	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で、「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」を送付しましたが、未だ下記の医療保険料等が滞納となっておりますので、介護保険法第68条第1項の規定に基づき、　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、「保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払いの一時差止」の措置をとることに決定いたしましたので、通知します。
　　なお、保険給付差止の記載を行いますので、被保険者証を提出して下さい。
　　　提出先　　矢巾町健康長寿課
　　　提出期限　　　　年　　月　　日
　　また、この通知により保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払いの一時差止の措置がとられた場合でも災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当する方は速やかに被保険者証を添えて矢巾町健康長寿課に申し出て下さい。
　【医療保険料の滞納状況】
　　年度医療保険料等	　　年度医療保険料等	　　年度医療保険料等	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　	
第10期	　	　	第10期	　	　	第10期	　	　	
第11期	　	　	第11期	　	　	第11期	　	　	
第12期	　	　	第12期	　	　	第12期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。
 教示
 審査請求及び取消訴訟
1　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に岩手県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
2　処分の取消しの訴えについては、上記1の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、矢巾町を被告として(訴訟において矢巾町を代表する者は矢巾町長となります。)、提起することができます。
 なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
3　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分(審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
　問い合わせ先
　　矢巾町役場　矢巾町大字南矢幅第13地割123番地
　　健康長寿課　電話697―2111