様式第31号(第19条関係)
介護保険給付額減額通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
〒
様　	矢巾町長　　　　　　　　印	

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　年　　月　　日にあなたは、(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護状態区分の変更)申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり未納となっており、すでに消滅時効に係っているため、さかのぼって納めていただくことができません。
　　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により、下記期間につき保険給付額の減額及び高額介護サービス費及び高額居宅支援サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
　　なお、災害及びその他の特別の事情等が発生した場合には、給付額減額等の措置の対象外となりますので、速やかに矢巾町健康長寿課に届け出をしてください。
給付額減額の措置を行う期間　　　年　月　日～　年　月　日
給付額減額措置の算定根拠	
給付額減額期間	＝	保険料徴収権消滅期間	×	保険料徴収権消滅期間	×	1	　	
				保険料徴収権消滅期間＋保険料納付済期間		2		
　	
徴収権消滅期間：	(未納・時効消滅型／年賦課額)＋(未納・時効消滅型／年賦課額)＋・＝　　　　年	
　	
納付済期間：	(納付額／年賦課額)＋(納付額／年賦課額)＋・・・・・・・・＝　　　　年	
　	
　	年度	未納・時効消滅額	納付額	年賦課額	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　	
 教示
 審査請求及び取消訴訟
1　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に岩手県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
2　処分の取消しの訴えについては、上記1の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、矢巾町を被告として(訴訟において矢巾町を代表する者は矢巾町長となります。)、提起することができます。
 なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
3　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分(審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
　問い合わせ先
　　矢巾町役場　　矢巾町大字南矢幅第13地割123番地
　　健康長寿課　　電話697―2111