様式第３号(第４条関係)

土 地 所 有 者 等 一 覧 表
番号	氏　　名	権利の種類	土地又は建物の所在地	土地の面積
(㎡)	同意の有　無	

						

						

						

同意の状況	総　　数	同　　意	同 意 率	

権利者
の　数	所 有 権				
	賃借権等				
	合　計	人	人	％	

土地の
面　積	所 有 権				
	賃借権等				
	合　計	㎡	㎡	％	
備考
１　法人の場合は、「氏名」欄にはその名称及び代表者の氏名を記入してください。
２　「権利の種類」欄には、所有権、賃借権等の別を記入してください。