様式第４号(第４条関係)

同　　　意　　　書

　（申出者）による矢巾町地区計画等の案の作成手続に関する条例第５条の規定に基づく地区計画等に関する申出に同意します。
番号	土地又は建物の所在地	権利の種類	土地の面積
(㎡)	土地所有者等	印	
				住　所	氏　名		

							

							

							
							
備考
１　「権利の種類」欄には、所有権、賃借権等の別を記入してください。
２　法人の場合は、土地所有者等の「住所」欄にはその主たる事務所の所在を、「氏
名」欄にはその名称及び代表者の氏名を記入し、代表者印を押印してください。