様式第2号(別表関係)
年　　月　　日

　矢巾町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　印　　　
連絡先(電話番号)　　　　　　　　

矢巾町集団資源回収事業奨励補助金交付請求書

　年　月　日付け矢巾町指令第　号で補助金の交付決定の通知を受けた集団資源回収事業が完了したので、関係書類を添えて次のとおり補助金を請求します。
記
　1　交付請求額　　　　　　　一金　　　　　　　　　　円
　　　　内訳　(1)回数割額　　　　回　　　　　　　　　　円
　　　　　　　(2)実績割額　　　　　　　　　　　　　　　円
　2　事業実績
　　　　　　　(1)実施回収日　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　(2)販売を証明できる書類　　別紙内訳書写のとおり

　3　振込先金融機関及び口座番号等　　　　　農協・銀行・信金
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支所・出張所・本店・支店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　普通・当座　No.　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　口座名義人