様式第７号（第15条関係） 

年	月	日

様

矢巾町長

傷病手当金 （ 支給 ・ 不支給 ） 決定通知書

下記のとおり決定したので通知いたします。
傷病手当金の給付につきましては、ご指定の金融機関の預貯金口座へお振込みいたします。

【支給内容】
対象者
請求期間　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
支給期間　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
減額期間　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
不支給期間　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
不支給理由・減額理由

支給決定金額　　　　　　　　　　　円
振込年月日　　　　　　年　　月　　日
金融機関名称
支店名
口座情報

（教示）
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以
内に、岩手県国民健康保険審査会に審査請求をすることができます。
２　この決定の取消しを求める訴訟は、次の（１）から（３）までのいずれかに該当する場合
を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、矢巾町に対して提起することができます。
（１）審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
（２）決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
（３）	その他裁決を経ないことにつき正当の理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この通知書を受け取った日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求することができなくなり、また、審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの通知書を受け取った日の翌日から起算して１年を経過した場合であっても、審査請求をすることや決定の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。