様式第１号（第７条関係）

地域生活支援拠点等の機能を担う事業所としての届出書

年　　月　　日

矢巾町長　様

届出者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　事業者名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　印　

矢巾町地域生活支援拠点等の機能を担う事業所として以下のとおり届け出ます。
区　　　　分	１　新規　　　２　変更　　　３　廃止	
事業所の名称		
事業所の所在地	〒	
事業所の電話番号		
事業所番号		
事業の種類		
地域生活支援拠点等として担う機能	１　相談　　２　緊急時の受け入れ・対応　　３　体験の機会・場
４　専門的人材の確保・養成　　５　地域の体制づくり	
※添付書類：変更した運営規定の写し