様式第1号(別表関係)

年　　月　　日

　矢巾町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話番号)　　　　　　　　

矢巾町集団資源回収事業奨励補助金交付申請書

　矢巾町集団資源回収事業奨励補助金の交付を受けたいので、矢巾町集団資源回収事業奨励補助金交付要綱に基づき、次のとおり補助金の交付を申請します。
記
　1　交付申請額　　　　　　　一金　　　　　　　　　　　円
　　　　内訳　(1)回数割額　　　　回　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　(2)実績割額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　2　事業内容
　　　　　　　(1)実施回収日　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　(2)資源の種類、数量　　別紙内訳書写のとおり

　3　回収業者　住所
　　　　　　　　名称
　　　　　　　　代表者名