様式第16号(第10条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する経過措置)	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			個人番号														
	生年月日	　　年　　月　　日	性別	男　・　女		
	住所	〒　　―		
	特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒　　―		
	入所年月日	　　　　　年　　　月　　　日		
	　上記のとおり利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　電話番号　(　)
　　申請者
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　本人との関係
　　矢巾町長　　　　様		
矢巾町	
　	交付年月日	備考	　	
	　年　月　日	　		
	適用年月日			
	　年　月　日から			
	有効期限			
	　年　月　日まで