様式第19号(第11条関係)
介護保険居宅介護(予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)介護保険居宅介護(予防)サービス費、特例居宅介護(予防)サービス費、居宅介護(予防)サービス計画書、特例居宅介護(予防)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費支給申請書
(　　　　年　　月分)	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			個人番号														
	生年月日	年　　月　　日	性別	男　　・　　女		
	住所	〒　　―		
	支払金額合計	円		
	申請理由	　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
	口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合
農業協同組合	本店　
支店　
出張所　	種目	口座番号		
				1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
	　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護(予防)サービス費、特例居宅介護(予防)サービス費、居宅介護(予防)サービス計画費、特例居宅介護(予防)サービス計画費、施設介護サービス費又は特例施設介護サービス費の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所　　〒　　―　　　　　　　電話番号　(　)
　　申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　本人との関係
　　矢巾町長　　　　様		
注意・この申請書の裏面に該当月分の領収証及びサービス提供記録書の必要な場合はサービス提供記録書も併せて、添付してください。
　矢巾町	
　	区分	保険料納付状況	領収証確認欄	サービス提供記録書確認欄	備考	　	
	1　一般
2　支払方法の変更
3　給付額減額	未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無