様式第39号(第22条関係)
生活困窮者介護保険料減額調書
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者
(被保険者)	フリガナ	　	生年月日	明治
大正　　年　　月　　日
昭和	性別	男・女	
	氏名	　　					
	住所	〒　　　―

電話番号　　　　(　　　　)　　　　　	
　	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係	
	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代筆理由	
　矢巾町介護保険条例及び矢巾町介護保険条例施行規則の規定による介護保険料の減額(保険料段階が第2段階の被保険者のうち生活が困窮している者に対する減額)の申請に伴い、要件の確認のために、町において必要な場合には、税務課その他の関係機関に必要な照会をすることに同意します。
保険料	年度	通知年月日	賦課を受けた保険料額	　	
	年度	年　　月　　日	円		
１　世帯員の収入等の状況	世帯員の氏名	(申請者本人の氏名)	(収入のある世帯員の氏名)	(収入のない世帯員の氏名)	
		　	　	　	　	
	前年の総収入金額	公的年金	(老齢年金・退職年金・普通恩給・通算老齢年金・老齢基礎年金・老齢厚生年金・通算退職金年金・退職共済年金・農業者年金)等に係る年間総収入	　	
			円	円	円	　	
		福祉年金等　※1	□遺族年金□遺族恩給
□障害年金□雇用保険
□老齢福祉年金
□その他年金等
円	□遺族年金□遺族恩給
□障害年金□雇用保険
□老齢福祉年金
□その他年金等
円	□遺族年金□遺族恩給
□障害年金□雇用保険
□老齢福祉年金
□その他年金等
円		
						　	
		給与収入	円	円	円	上記の者は年間収入がないことを申告します。	
		事業収入等　※2	円	円	円		
		仕送り	(世帯への仕送り年間総収入額)
円		
		その他
(　　　)	円	円	円		
次の場合は添付書類が必要ですので、この申請書と一緒に提出して下さい。
※1　「福祉年金等」がある人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…前年中の「年金額振込通知書」又は、「年金額改定通知書」(写)
※2　農業収入・事業収入・不動産収入など、確定申告した収入のある人…直近の確定申告書又は確定申告書に添付した「収支内訳書」(写)
２　世帯員の資産等の状況	固定資産	土地	地目	地積	居住用	収入有	所有者氏名	家屋	種類	面積	居住用	収入有	所有者氏名	
			　	m2	□	□	　		　	m2	□	□	　	
			　	m2	□	□	　		　	m2	□	□	　	
			　	m2	□	□	　		　	m2	□	□	　	
			　	m2	□	□	　		　	m2	□	□	　	
			　	m2	□	□	　		　	m2	□	□	　	
			　	m2	□	□	　		　	m2	□	□	　	
	金融資産等	預貯金	金融機関名	預貯金額	口座名義人	その他	　	額面	市場価格	所有者氏名	
			　	円	　		有価証券	円	円	　	
			　	円	　						
							その他
(　　)	円	円	　	
			　	円