様式第１号(第５関係)

多子軽減に伴う障害児通所給付費支給申請書
　　 矢巾町長　　様

　　 次のとおり関係書類を添えて多子軽減に伴う障害児通所給付費の支給を申請します。

申請年月日　　　　　年　　月　　日
フリガナ			
申請者氏名
(通所給付決定保護者氏名)			
生年月日	　　　年　　月　　日		
居住地	〒	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
サービス利用月の世帯における
対象費用の支払合計額		申請に係るサービス利用月	　　　年　　月分	
通所給付決定に
係る児童の氏名	フ　リ　ガ　ナ	生年月日	受給者証番号	
	氏　　　　名			

													

													
(注)支払額を証する領収書を添付してください。

多子軽減に係る障害児通所給付費を下記の口座に振り込んで下さい。
口 座 振 替
依　頼　書	銀行　　　　　　　　　　　　
信用金庫　
農協　　　	　本店　　
支店　　
出張所　	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																	
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	口座名義人		

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
　フリガナ		申請者
との関係		
氏　　名　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号