様式第１号（第３条関係）　　　　　　（表）
教育・保育給付認定申請書（兼入所申込書）【新規・変更・継続】
（施設型給付費・地域型保育給付費等）
矢巾町長　　　様
年　　月　　日
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る教育・保育給付認定を申請します。
申請に係る小学校就学前の子ども	氏　　名	生年月日	性別	保護者
との続柄	障害者手帳･療育手帳の有無	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
	年　月　日生	男・女		有　・　無	
保護者
住所・連絡先	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
　　　　	年　月　日生	電話番号
(自宅･その他)		
	(住所)
矢巾町	父携帯		
		母携帯		
	年１月１日時点の住所	矢巾町内・矢巾町外(　　　　　　　)	
支給認定証番号	※既に教育・保育給付認定を受けている場合に記入してください。	
保育の希望の有無(※１)	有	保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において利用を希望する場合(幼稚園等と併願の場合を含む)	
	無	幼稚園等の利用を希望する場合(保育所等と併願の場合を除く)	
(※1)	・「保育所等」とは、保育所、認定こども園(保育部分)、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園(教育部分をいいます。)	
①保育の利用を必要とする理由等　※保育の希望の有無で「有」を囲んだ場合に記入してください
保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	
		□就労　□妊娠･出産　□疾病･障がい　□介護等　□災害復旧
□就職活動　□就学　□虐待･ＤＶ　□育児休業　□その他
具体的な状態(勤務先、就労時間･日数等や疾病の状況など)や、その他の内容を記入
	
		□就労　□妊娠･出産　□疾病･障がい　□介護等　□災害復旧
□就職活動　□就学　□虐待･ＤＶ　□育児休業　□その他
具体的な状態(勤務先、就労時間･日数等や疾病の状況など)や、その他の内容を記入
	
②世帯の状況
ひとり親世帯等の有無	非該当・該当(□ひとり親世帯等　□在宅障がい児(者)のいる世帯)	
生活保護の適用の有無	非該当・該当(　　　　年　　月　　日保護開始)	
区分	氏名	生年月日	性別	児童と
の続柄	職業
又は
学校名等	備考	
児童の世帯員	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
	年　月　日生	男・女				
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
	年　月　日生	男・女				
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
	年　月　日生	男・女				
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
	年　月　日生	男・女				
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
	年　月　日生	男・女				
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
	年　月　日生	男・女				
③祖父母の情報
	氏名	年齢	住所	職業	健康状態	
父方	祖父				有･無	良･加療中	
	祖母				有･無	良･加療中	
母方	祖父				有･無	良･加療中	
	祖母				有･無	良･加療中	

（裏）
④申請児童の情報
障害者手帳等の情報	無・有	身体障害者手帳・療育手帳・その他(　　　　　　　　)	
アレルギー情報	無・有	□卵　□牛乳　□大豆　□小麦　□その他(　　　　　)	
過去の定期的な通院又は入院の有無	無・有	□通院	　　歳　　ヶ月頃	【病名】	
		□入院	　　歳　　ヶ月頃	【病名】	
現在行っている治療について	無・有	【病名】	
		【症状】	
服用中の薬について	無・有	１日　　回　　　□朝　　　□昼　　　□晩	
出産の状況	□正常分娩　□早産(妊娠　　週)　その他(　　　)【出産時体重　　ｇ】	
現在の保育状況	・家庭保育(父・母・祖父・祖母・その他(　　　　　))
・施設を利用　(施設名　　　　　　　　　　　　　　)
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
その他	※その他、健康や発育について心配なことがあれば記入してください。

⑤利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名
利用を希望する期間	年　　月　　日　から	就学前
　　　　年　　月　　日	まで	
希望する利用曜日・時間
(※２)	利用曜日	利用時間	
	□月･□火･□水･□木･□金･□土
□不定期(　　　　　　　　　)	時　分から　　時　分まで	
利用を希望する施設(事業者)名
(※3)	施設（事業者）名・希望理由	
	第１希望		希望理由		事業所番号(※4)
	
	第２希望		希望理由		事業所番号(※4)
	
	第３希望		希望理由		事業所番号(※4)
	
(※２)　幼稚園等の利用を希望する場合は記入不要です。
(※３)　幼稚園等を経由して町に提出する場合は記入不要です。
(※４)　町記載のため、申請時は記入不要です。
⑥保育施設の入所等について、次の事項に同意の上で申込みます。
・町が、教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯を含む。）及び世帯情報を閲覧し、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示すること。
・町が、申込書の記入内容及び添付書類について、必要に応じて特定教育・保育施設等に対して情報を提供すること。
・虚偽の申請又は必要書類を提出しない場合は、認定を取り消す場合があること。
保護者氏名　　　　　　　　　	

※施設記入欄（幼稚園等を経由して町に提出する場合）
受付年月日	年　　月　　日	

施設(事業者)名	(施設・事業者番号：　　　　　　　　)	
担当者氏名
連絡先	(担当者)
(連絡先)	
入所契約(内定)の有無	有（契約・内定（　　　　年　　月　　日契約内定））　・　無	
備　　　　考		

※町記載欄
受付年月日	年　　月　　日	

認定の可否	支給認定証番号	認定区分等	
可　・　否	(否とする理由)
年　　月　　日認定		□１号　□２号　□３号
(□ 標　□ 短)	
支給（入所）の可否	支給（利用）期間	
可　・　否	(否とする理由)		自　　　年　　月　　日	
			至　　　年　　月　　日	
入所施設（事業者）名	
	
備　　考