様式第６号（第９条関係）
年　　月　　日

利用者負担額減免申請書

矢巾町長　　　　　　　　様

教育・保育給付認定保護者　住　所
氏　名　　　　　　　　

年　　月　　日付け第　　号で承認のあった入所児童に係る利用者負担額の減免を受けたいので、矢巾町子ども・子育て支援法施行細則第９条第２項の規定により関係書類を添えて申請します。
記
教育・保育給付認定に係る小学校就学前子ども	氏　名		
	生年月日		
施設・事業所名		
公私の扶助を受けている場合の相手方		
合計所得金額が著しく減少したときの所得金額見積額		
災害等で被害を受けた住宅等の損害見積額		
医療機関に支払った医療費		
添付書類	１　罹災証明書　　２　その他（　　　　　　　　　）	
申請の理由