様式第９号（第10条関係）
年　　月　　日

教育・保育給付現況届

矢巾町長　　　　　　　　様

子ども・子育て支援法第22条の規定により、施設型給付費・地域型保育給付費等の現況について、関係書類を添えて下記のとおり届け出ます。
記
支給認定証番号		
教育・保育給付認定保護者		生年月日	電話番号
(自宅･その他)		
		年　月　日生	父携帯		
	住　所	母携帯		
		
届出に係る小学校就学前子ども		生年月日	性別	教育・保育給付認定保護者との続柄	障害者手帳･療育手帳の有無	
		年　月　日生	男・女		有　・　無	
保育を希望する期間	□小学校就学まで　□　　　　年　　月　　日まで	
保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	
		□就労　□妊娠･出産　□疾病･障がい　□介護等　□災害復旧
□就職活動　□就学　□虐待･ＤＶ　□育児休業　□その他
具体的な状態(勤務先、就労時間･日数等や疾病の状況など)や、その他の内容を記入
	
		□就労　□妊娠･出産　□疾病･障がい　□介護等　□災害復旧
□就職活動　□就学　□虐待･ＤＶ　□育児休業　□その他
具体的な状態(勤務先、就労時間･日数等や疾病の状況など)や、その他の内容を記入
	
区分		生年月日	性別	児童と
の続柄	職業又は
学校名等	備考	
届出児童以外の
同居家族の状況		年　月　日生	男・女				
		年　月　日生	男・女				
		年　月　日生	男・女				
		年　月　日生	男・女				
		年　月　日生	男・女				
		年　月　日生	男・女				
ひとり親世帯等の有無	非該当・該当(□ひとり親世帯等　□在宅障がい児(者)のいる世帯)	
生活保護の適用の有無	非該当・該当(　　　　年　　月　　日保護開始)	

次の事項に同意します。
・町が、教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報(同一世帯を含む。)及び世帯情報を閲覧し、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示すること。
・町が、申込書の記入内容及び添付書類について、必要に応じて特定教育・保育施設等に対して情報を提供すること。
・虚偽の申請又は必要書類を提出しない場合は、認定を取り消す場合があること。
保護者氏名