様式第15号（第15条関係）
年　　月　　日

教育・保育給付支給認定届出事項変更届

矢巾町長　　　　　　　　様

施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定に係る届出事項に変更がありましたので、子ども・子育て支援法施行規則第15条第１項の規定により、支給認定証を添えて下記のとおり届け出ます。
記
教育・保育給付認定保護者			生年月日	連絡先	
			年　　月　　日		
	住　所		
変更に係る小学校就学前子ども		生年月日	年齢	性別	教育・保育給付認定保護者との続柄	支給認定証番号	
		年　月　日		男・女			
		年　月　日		男・女			
		年　月　日		男・女			
		年　月　日		男・女			
変更の内容
変更が生じた理由	変更後の内容	
	変更前	変更後	
教育・保育給付認定保護者に関すること	１　氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
２　住所又は法人の主たる事務所の所在地
３　連絡先			
教育・保育給付認定子どもに関すること	１　氏名
２　住所
３　連絡先
４　保護者との続
　柄			
その他		
（注）「変更が生じた理由」欄は、該当する番号を○で囲んでください。