様式第17号（第17条関係）
年　　月　　日

特定教育・保育施設確認申請書

矢巾町長　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地
申請者　名　　　　　　　　称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　

特定教育・保育施設に係る確認を受けたいので、子ども・子育て支援法第31条第１項の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
申請者	フリガナ		
	法人等の名称		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
		E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の
職名・氏名	職名		ﾌﾘｶﾞﾅ		
				氏　名		
	代表者の
生年月日	年　月　日(満　歳)	代表者に就任した年月日	年　　月　　日	
	代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
	事業者番号														※既に特定教育・保育施設施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
事業開始(予定)
年月日	年　　月　　日	
確認を受けようとする施設又は事業の区分	区　分	添付様式	
	□　認定こども園(幼保連携型)	付表１	
	□　認定こども園(幼稚園型)	付表２	
	□　認定こども園(保育所型)	付表３	
	□　認定こども園(地方裁量型)	付表４	
	□　幼稚園(上記を除く)	付表５	
	□　保育所(上記を除く)	付表６	
（注）１　「法人等の種別」欄は、「社会福祉法人」、「学校法人」、「株式会社」等の別を記載してください。
２　「法人所轄庁」欄は、事業者が認可法人である場合に、その主務官庁の名所を記載してください。

付表１　認定こども園（幼保連携型）の確認に係る事項
フリガナ
施設名称		
		
施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
					
園長就任年月日	年　　月　　日	
園長の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　　）　・　無	
園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		ＦＡＸ番号		
認可年月日	年　　月　　日	
開園曜日	１号認定	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	２号・３号認定	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	１号
認定	平　日	時　　分　～　　　　時　　分	
		土曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
		日曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
	2号･3号認定	平　日	時　　分　～　　　　時　　分	
		土曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
		日曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日　等	
利用定員

※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	１号認定					
		４歳以上児			３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人	人	人	人	人	
	２号認定					
		４歳以上児			３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
	３号認定					
		1・２歳児			０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	

認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人	人	人	
学級編成	学級（１学級当たり　　人）	
給食の実施状況	１号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　その他(　　　　)	
		提供方法	□自園調理　□外部搬入　□弁当持参	
	２号認定	提供方法	□自園調理　□外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育･障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　時　分から
開所時間終了後　時　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	病児･病後児保育	その他	
	有　・　無
(類型:　　)		
利用料	実費徴収の
有(内容･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
	上乗せ徴収の
有(内容･理由･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹保育教諭	指導保育教諭	保育教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	助保育教諭	主幹養護教諭	養護教諭	養護助教諭	主幹栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	栄養教諭	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	

	職種	調理員	教育補助職員･保育補助職員	その他の職員	直接雇用･派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人		うち保育教諭	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後人数	人	人	人		うち保育教諭	人	
	基準上必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年		うち保育教諭	人	
施設の状況	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数/面積	㎡	㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	
	１人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
支給口座情報	金融機関コード	店舗番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
園長の経歴書
学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編成表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組状況
秘密保持のための措置	

付表２　認定こども園（幼稚園型）の確認に係る事項
認定こども園	フリガナ
施設名称		
			
	園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
						
	園長就任年月日	年　　月　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　）　・　無	
	園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
幼稚園	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
		E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
	園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
						
	園長就任年月日	年　　月　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　）　・　無	
	園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		

保育所機能部分	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
		E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
	施設長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
						
	施設長就任年月日	年　　月　　日	
	施設長の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　）　・　無	
	施設長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
認可年月日	年　　月　　日	
開園曜日	１号認定	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	２号・３号認定	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	１号
認定	平　日	時　　分　～　　　　時　　分	
		土曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
		日曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
	2号･3号認定	平　日	時　　分　～　　　　時　　分	
		土曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
		日曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日　等	
利用定員

※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	１号認定					
		４歳以上児			３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人	人	人	人	人	
	２号認定					
		４歳以上児			３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
	３号認定					
		1・２歳児			０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	

認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人	人	人	
学級編成	学級（１学級当たり　　人）	
給食の実施状況	１号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　その他(　　　　)	
		提供方法	□自園調理　□外部搬入　□弁当持参	
	２号認定	提供方法	□自園調理　□外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育･障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　時　分から
開所時間終了後　時　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	病児･病後児保育	その他	
	有　・　無
(類型:　　)		
利用料	実費徴収の
有(内容･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
	上乗せ徴収の
有(内容･理由･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	保育士
(教諭を除く保育士資格保有者)	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	

	職種	調理員	教育補助職員･保育補助者	その他の職員	直接雇用･派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人		うち教諭又は保育士	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後人数	人	人	人		うち教諭又は保育士	人	
	基準上必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年		うち教諭又は保育士	人	
施設の状況	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数/面積	㎡	㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	
	１人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
支給口座情報	金融機関コード	店舗番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
園長の経歴書
学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編成表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組状況
秘密保持のための措置	

付表３　認定こども園（保育所型）の確認に係る事項
認定こども園	フリガナ
施設名称		
			
	園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
						
	園長就任年月日	年　　月　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　）　・　無	
	園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
保育所	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
		E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
	施設長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
						
	施設長就任年月日	年　　月　　日	
	施設長の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　）　・　無	
	施設長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		

幼稚園機能部分	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
		E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
	園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
						
	園長就任年月日	年　　月　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　）　・　無	
	園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
認可年月日	年　　月　　日	
開園曜日	１号認定	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	２号・３号認定	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	１号
認定	平　日	時　　分　～　　　　時　　分	
		土曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
		日曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
	2号･3号認定	平　日	時　　分　～　　　　時　　分	
		土曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
		日曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日　等	
利用定員

※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	１号認定					
		４歳以上児			３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人	人	人	人	人	
	２号認定					
		４歳以上児			３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
	３号認定					
		1・２歳児			０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	

認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人	人	人	
学級編成	学級（１学級当たり　　人）	
給食の実施状況	１号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　その他(　　　　)	
		提供方法	□自園調理　□外部搬入　□弁当持参	
	２号認定	提供方法	□自園調理　□外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育･障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　時　分から
開所時間終了後　時　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	病児･病後児保育	その他	
	有　・　無
(類型:　　)		
利用料	実費徴収の
有(内容･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
	上乗せ徴収の
有(内容･理由･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
職員の状況	職種	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	その他の職員	直接雇用･派遣の別		
		専従	兼務	直接雇用(有期)	人		
	配置職員数	常勤	人	人		うち教諭又は保育士	人		
		非常勤	人	人	直接雇用(無期)	人		
	常勤換算後人数	人		うち教諭又は保育士	人		
	基準上必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均経験年数	年		うち教諭又は保育士	人		
施設の状況	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数/面積	㎡	㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	
	１人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	

支給口座情報	金融機関コード	店舗番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
施設長の経歴書
学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編成表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組状況
秘密保持のための措置	

付表４　認定こども園（地方裁量型）の確認に係る事項
認定こども園	フリガナ
施設名称		
			
	園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
						
	園長就任年月日	年　　月　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　）　・　無	
	園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
幼稚園機能部分	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
		E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
	園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
						
	園長就任年月日	年　　月　　日	
	園長の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　）　・　無	
	園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		

保育所機能部分	フリガナ
施設名称		
			
	施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
		E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
	施設長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
						
	施設長就任年月日	年　　月　　日	
	施設長の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　）　・　無	
	施設長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
認可年月日	年　　月　　日	
開園曜日	１号認定	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	２号・３号認定	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	１号
認定	平　日	時　　分　～　　　　時　　分	
		土曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
		日曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
	2号･3号認定	平　日	時　　分　～　　　　時　　分	
		土曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
		日曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日　等	
利用定員

※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	１号認定					
		４歳以上児			３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人	人	人	人	人	
	２号認定					
		４歳以上児			３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
	３号認定					
		1・２歳児			０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	

認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人	人	人	
学級編成	学級（１学級当たり　　人）	
給食の実施状況	１号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　その他(　　　　)	
		提供方法	□自園調理　□外部搬入　□弁当持参	
	２号認定	提供方法	□自園調理　□外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育･障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　時　分から
開所時間終了後　時　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	病児･病後児保育	その他	
	有　・　無
(類型:　　)		
利用料	実費徴収の
有(内容･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
	上乗せ徴収の
有(内容･理由･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
職員の状況	職種	保育従事者
(両免(幼･保)保有者)	保育従事者
(幼稚園教諭免許のみ)	保育従事者
(保育士資格のみ)	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種	保育従事者
(無資格者)	その他の職員	直接雇用･派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後人数	人	人		うち保育従事者	人	
	基準上必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	
施設の状況	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数/面積	㎡	㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	
	１人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	

支給口座情報	金融機関コード	店舗番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
施設長の経歴書
学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
学校教育・保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編成表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組状況
秘密保持のための措置	

付表５　幼稚園の確認に係る事項
フリガナ
施設名称		
		
施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
園長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
					
園長就任年月日	年　　月　　日	
園長の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　）　・　無	
園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		ＦＡＸ番号		
認可年月日	年　　月　　日	
開園曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	平　日	時　　分　～　　　　時　　分	
	土曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
	日曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日　等	
利用定員	１号認定					
		４歳以上児			３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人	人	人	人	人	
認可定員	人	
学級編成	学級（１学級当たり　　人）	
給食の実施状況	実施有無	有　・　無	
	提供日	日・月・火・水・木・金・土　その他(　　　　)	
	提供方法	□自園調理　□外部搬入　□弁当持参	
その他の事業の実施状況	特別支援教育	一時預かり	
	有　・　無	通常(平日)	有　・　無(　　時　　分～　　時　　分)	
		休園日	有　・　無(　　時　　分～　　時　　分)	
	その他	

利用料	実費徴収の
有(内容･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
	上乗せ徴収の
有(内容･理由･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	教育補助職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	その他の職員	直接雇用･派遣の別		
		専従	兼務	直接雇用(有期)	人		
	配置職員数	常勤	人	人		うち教諭	人		
		非常勤	人	人	直接雇用(無期)	人		
	常勤換算後人数	人		うち教諭	人		
	基準上必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均経験年数	年		うち教諭	人		

施設の状況	設備	敷地全体	園舎	保育室	遊戯室	園庭(運動場)	
	居室数/面積	㎡	㎡	室/　㎡	室/　㎡	㎡	
	１人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備　　　□無	
支給口座情報	金融機関コード	店舗番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
園長の経歴書
学校教育の理念など、施設の運営方針
学校教育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
学級編成表
役員の状況
定員以上の応募がある場合の選考基準
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組状況
秘密保持のための措置	

付表６　保育所の確認に係る事項
フリガナ
施設名称		
		
施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
施設長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
					
施設長就任年月日	年　　月　　日	
施設長の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　）　・　無	
施設長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		ＦＡＸ番号		
認可年月日	年　　月　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平　日	時　　分　～　　　　時　　分	
	土曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
	日曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
休所日	例)夏季休所日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日　等	
利用定員

※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	２号認定					
		４歳以上児			３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
	３号認定					
		１･２歳児			０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
認可定員	２号認定	３号認定	
	人	人	
給食の実施状況	２号認定	提供方法	□自園調理　□外部搬入	

その他の事業の
実施状況	障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　時　分から
開所時間終了後　時　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	病児･病後児保育	その他	
	有　・　無
(類型:　　)		
利用料	実費徴収の
有(内容･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
	上乗せ徴収の
有(内容･理由･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
職員の状況	職種	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	その他の職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後人数	人	人	人	人	人	
	基準上必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	直接雇用･派遣の別		
	直接雇用(有期)	人		
		うち保育士	人		
	直接雇用(無期)	人		
		うち保育士	人		
	派遣労働者	人		
		うち保育士	人		
施設の状況	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数/面積	㎡	㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	
	１人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊戯場）	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
支給口座情報	金融機関コード	店舗番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		

添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
施設長の経歴書
保育の理念など、施設の運営方針
保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
役員の状況
その他の事業に関する実施内容
収支予算書等
認可証の写し
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組状況
秘密保持のための措置