様式第23号（第21条関係）
年　　月　　日

特定教育・保育施設確認辞退届

矢巾町長　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地
届出者　名　　　　　　　　称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

特定教育・保育施設の確認を辞退したいので、子ども・子育て支援法第36条の規定により下記のとおり届け出ます。
記
法人等の名称		
事業者番号		
確認を辞退する施設・事業所	名称		
	所在地	
	
事業所番号		
確認を受けた年月日		
確認を辞退する年月日		
確認を辞退する理由	
	
現に利用している子どもに対する措置		
（注）確認辞退する日の３月前までに届け出てください。