様式第25号（第23条関係）
年　　月　　日

特定地域型保育事業者確認申請書

矢巾町長　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地
申請者　名　　　　　　　　称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　
(法人以外にあっては住所及び氏名)

特定地域型保育事業者に係る確認を受けたいので、子ども・子育て支援法第43条第１項の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
申請者	フリガナ		
	名称(氏名)		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
		E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の
職名・氏名	職名		ﾌﾘｶﾞﾅ		
				氏　名		
	代表者の
生年月日	年　月　日(満　歳)	代表者に就任した年月日	年　　月　　日	
	代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
	事業者番号														※既に特定教育・保育施設施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
事業開始(予定)
年月日	年　　月　　日	
確認を受けようとする施設又は事業の区分	区　分	添付様式	
	□　小規模保育事業	付表１	
	□　家庭的保育事業	付表２	
	□　居宅訪問型保育事業	付表３	
	□　事業所内保育事業	付表４	
（注）１　「法人等の種別」欄は、「社会福祉法人」、「学校法人」、「株式会社」等の別を記載してください。
２　「法人所轄庁」欄は、事業者が認可法人である場合に、その主務官庁の名所を記載してください。

付表１　小規模保育事業を行う事業所の確認に係る事項
小規模保育事業の事業類型	□Ａ型　　　□Ｂ型　　　□Ｃ型	
フリガナ
名称		
		
事業所の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
連携施設の名称・所在地	名称		
	施設の種類	□認定こども園(幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		□幼稚園・□保育所・□その他(　　　　　　　　　　　)	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□食事の提供に関する支援　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
□屋外遊技場の利用に関する支援　　□合同保育に関する支援
□後方支援　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号														※連絡先が特定教育・保育施設施の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者に関する情報	管理者の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
						
	管理者就任年月日	年　　月　　日	
	管理者の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　）　・　無	
	管理者の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
認可年月日	年　　月　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平　日	時　　分　～　　　　時　　分	
	土曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
	日曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
休所日	例)夏季休所日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日　等	
利用定員
※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	３号認定					
		１･２歳児			０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	

認可定員	３号認定	
	人	
給食の実施状況	提供方法	
	□自園調理　□提携施設又は給食搬入施設　□左記以外からの搬入　□弁当持参	
その他の事業の実施状況	障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　時　分から
開所時間終了後　時　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	その他	
		
利用料	実費徴収の
有(内容･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
	上乗せ徴収の
有(内容･理由･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
Ａ型・Ｂ型	職員の状況	職種	保育従事者
(保育士資格有)	保育従事者
(保育士資格無し)	医師(嘱託医)	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人		
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		職種	調理員	その他の職員	直接雇用･派遣の別	
			専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
			非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
		常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
		基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
		平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	
	施設の状況	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
		居室数/面積	㎡	㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	㎡	
		１人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
		面積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡/人	
		設備	調理室　・　調理設備	
		設置状況	□調理室　　　□調理設備　　　□無	

Ｃ型	職員の状況	職種	家庭的保育者
(保育士資格有)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	家庭的保育補助者	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人		
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		職種	医師(嘱託医)	調理員	その他の職員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人		
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		直接雇用･派遣の別	
		直接雇用(有期)	人	
			うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人	
		直接雇用(無期)	人	
			うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人	
		派遣労働者	人	
			うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人	
	施設の状況	設備	敷地全体	園舎	乳幼児の保育を行う部屋	
		居室数/面積	㎡	㎡	室/　㎡	
		１人当たりの面積			㎡/人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
		面積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡/人	
		設備	調理室　・　調理設備	
		設置状況	□調理室　　　□調理設備　　　□無	
支給口座情報	金融機関コード	店舗番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		

添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
所長の経歴書
保育の理念など、事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
認定証(研修修了証書)の写し
一時預かり等の子育て支援事業に関する実施内容
収支予算書等
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組状況
秘密保持のための措置	

付表２　家庭的保育事業を行う事業所の確認に係る事項
フリガナ
名称		
		
実施場所・所在地
・連絡先	□自宅　　　　□自宅以外（　　　　　　　　　　　　）	
	（郵便番号　　　－　　　　）
	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
連携施設の名称・所在地	名称		
	施設の種類	□認定こども園(幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		□幼稚園・□保育所・□その他(　　　　　　　　　　　)	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□食事の提供に関する支援　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
□屋外遊技場の利用に関する支援　　□合同保育に関する支援
□後方支援　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号														※連絡先が特定教育・保育施設の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者に関する情報	管理者の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
						
	管理者就任年月日	年　　月　　日	
	管理者の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　）　・　無	
	管理者の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
	資格	有(□保育士　□看護士　□幼稚園教諭)　・　無	
	直接雇用・派遣	直接雇用(□有期　□無期)　・　□派遣　・　□個人	
職員の状況	職種	保育従事者
(保育士資格有)	保育従事者
(保育士資格無し)	家庭的保育補助者	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人		
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	

	職種	医師（嘱託医）	調理員	直接雇用･派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	
認可年月日	年　　月　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平　日	時　　分　～　　　　時　　分	
	土曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
	日曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
休所日	例)夏季休所日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日　等	
利用定員
※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	３号認定					
		１･２歳児			０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
認可定員	３号認定	
	人	
給食の実施状況	提供方法	
	□自園調理　□提携施設又は給食搬入施設　□左記以外からの搬入　□弁当持参	
延長保育の
実施の有無	有　・　無	開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで	
施設の状況	設備	乳幼児の保育を行う部屋	㎡	㎡/人	
		屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備　　　□無	
利用料	実費徴収の
有(内容･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
	上乗せ徴収の
有(内容･理由･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
支給口座情報	金融機関コード	店舗番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		

添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
家庭的保育者・補助者の認定証の写し及び経歴書
家庭的保育支援者の保育士証の写し及び経歴書
保育の理念など、事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
延長保育事業に関する実施内容
収支予算書等
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組状況
秘密保持のための措置	

付表３　居宅訪問型保育事業を行う事業所の確認に係る事項
管理者に関する情報	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
					
	住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
	資格	有(□保育士　□看護士　□幼稚園教諭)　・　無	
	直接雇用・派遣	直接雇用(□有期　□無期)　・　□派遣　・　□個人	
連携施設の名称・所在地	名称		
	施設の種類	□認定こども園(幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		□幼稚園・□保育所・□その他(　　　　　　　　　　　)	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□食事の提供に関する支援　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
□屋外遊技場の利用に関する支援　　□合同保育に関する支援
□後方支援　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
□卒園後の受け皿としての支援　　　
□乳幼児の障害、疾病等の状態に応じた専門的な支援	
	事業所番号														※連絡先が特定教育・保育施設の場合は、事業所番号を記入してください。	
職員の状況	職種	保育従事者
(保育士資格有)	保育従事者
(保育士資格無し)	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人			
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人			
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年			
認可年月日	年　　月　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平　日	時　　分　～　　　　時　　分	
	土曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
	日曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
休所日	例)夏季休所日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日　等	
延長保育の
実施の有無	有　・　無	開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで	
利用料	実費徴収の
有(内容･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
	上乗せ徴収の
有(内容･理由･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	

支給口座情報	金融機関コード	店舗番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
家庭的保育者の認定証の写し及び経歴書
家庭的保育支援者の保育士証の写し及び経歴書
保育の理念など、事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
延長保育事業に関する実施内容
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組状況
秘密保持のための措置	

付表４　事業所内保育事業を行う事業所の確認に係る事項
フリガナ
名称		
		
事業所の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
連携施設の名称・所在地	名称		
	施設の種類	□認定こども園(幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		□幼稚園・□保育所・□その他(　　　　　　　　　　　)	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□食事の提供に関する支援　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
□屋外遊技場の利用に関する支援　　□合同保育に関する支援
□後方支援　　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号														※連絡先が特定教育・保育施設の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者に関する情報	管理者の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	年　月　日
（満　歳）	
						
	管理者就任年月日	年　　月　　日	
	管理者の教員免許・保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類:　　　　　　　　　）　・　無	
	管理者の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
認可年月日	年　　月　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平　日	時　　分　～　　　　時　　分	
	土曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
	日曜日	時　　分　～　　　　時　　分	
休所日	例)夏季休所日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日　等	

利用定員

※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	雇用する労働者の就学前子ども	３号認定					
			１･２歳児			０歳児	
				２歳児	１歳児		
		人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
	地域の就学前子ども	３号認定					
			１･２歳児			０歳児	
				２歳児	１歳児		
		人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
認可定員	雇用する労働者の就学前子ども	３号認定	
		人	
	地域の就学前子ども	３号認定	
		人	
給食の実施状況	提供方法	
	□自園調理　□提携施設又は給食搬入施設　□左記以外からの搬入　□弁当持参	
その他の事業の実施状況	障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　時　分から
開所時間終了後　時　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	その他	
		
地域の就学前子どもに係る利用料	実費徴収の
有(内容･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
	上乗せ徴収の
有(内容･理由･金額)無	有(　　　　　　　　　)　・無	
職員の状況	職種	保育従事者
(保育士資格有)	保育従事者
(保育士資格無し)	医師(嘱託医)	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人		
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種	調理員	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	

施設の状況	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数/面積	㎡	㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	
	１人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
支給口座情報	金融機関コード	店舗番号	預金種別	口座番号	
								普通・当座								
	金融機関名称		
	口座名義	カナ														
																
		漢字		
添付書類	申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
施設の平面図
所長の経歴書
保育の理念など、事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
一時預かり等の子育て支援事業に関する実施内容
収支予算書
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談、苦情等の対応のための取組状況
秘密保持のための措置