様式第27号（第24条関係）
年　　月　　日

特定地域型保育事業者確認変更申請書

矢巾町長　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地
申請者　名　　　　　　　　称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
(法人以外にあっては住所及び氏名)

特定地域型保育事業者に係る確認の変更を受けたいので、子ども・子育て支援法第44条の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
申請者	フリガナ		
	名称(氏名)		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
		E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の
職名・氏名	職名		ﾌﾘｶﾞﾅ		
				氏　名		
	代表者の
生年月日	年　月　日(満　歳)	代表者に就任した年月日	年　　月　　日	
	代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
	事業者番号			
変更(予定)年月日	年　　月　　日	
事業の種類	区　分	
	□　小規模保育事業	
	□　家庭的保育事業	
	□　事業所内保育事業	
（注）１　「法人等の種別」欄は、「社会福祉法人」、「学校法人」、「株式会社」等の別を記載してください。
２　「法人所轄庁」欄は、事業者が認可法人である場合に、その主務官庁の名所を記載してください。

フリガナ
事業所の名称		
		
事業所の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
事業所番号			
職員の状況	職種				
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人		
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種			直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	
施設の状況	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数/面積	㎡	㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	室/　㎡	
	１人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
※　職員の状況については、各事業に該当する職種別に記入すること。
※　施設の状況については、申請者に該当する箇所を記入すること。
○　小規模保育事業・家庭的保育事業に係る利用定員及び認可定員
利用定員

※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	変更前	３号認定					
			1・２歳児			０歳児	
				２歳児	１歳児		
		人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
	変更後	３号認定					
			1・２歳児			０歳児	
				２歳児	１歳児		
		人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
認可定員	人	

○　事業所内保育事業に係る利用定員及び認可定員
利用定員

※(　)には、保育短時間認定に係る利用定員を記入してください。	変更前	雇用する労働者の就学前子ども	３号認定					
				１･２歳児			０歳児	
					２歳児	１歳児		
			人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
		地域の就学前子ども	３号認定					
				１･２歳児			０歳児	
					２歳児	１歳児		
			人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
	変更後	雇用する労働者の就学前子ども	３号認定					
				１･２歳児			０歳児	
					２歳児	１歳児		
			人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
		地域の就学前子ども	３号認定					
				１･２歳児			０歳児	
					２歳児	１歳児		
			人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	人
(　　　人)	
認可定員	雇用する労働者の就学前子ども	人	
	地域の就学前子ども	人	

利用定員を増加しようとする理由