様式第29号（第25条関係）
年　　月　　日

特定地域型保育事業者確認事項変更届

矢巾町長　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地
届出者　名　　　　　　　　称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
(法人以外にあっては住所及び氏名)

確認を受けた特定地域型保育事業者の内容を変更したので、子ども・子育て支援法第47条第１項の規定により関係書類を添えて下記のとおり届け出ます。
記
事業者番号		
確認内容を変更した施設・事業所	名称		
	所在地	
	
事業所番号		
変更があった事項	変更の内容	
１	施設・事業所の名称	(変更前)	
２	施設・事業所の所在地		
３	設置者・申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、住所及び職名		
６	定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等(当該確認に係る事項に関する者に限る。)		
７	建物の構造概要及び図面又は事務所の平面図並びに設備の概要	(変更後)	
８	管理者の氏名及び住所		
９	運営規程		
10	当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費又は地域型給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項		
11	役員の氏名及び住所		
12	連携施設の名称		
変更の理由	
	
変更年月日		
(注)１　該当する項目の番号を○で囲んでください。
２　変更の内容が分かる書類を添付してください。
３　特定地域型保育事業者に係る管理者若しくは役員の変更の場合は、子ども・子育て支援法施行規則第39条第15号に規定する誓約書を添付してください。
４　変更の日から10日以内に届け出てください。