様式第31号（第27条関係）
年　　月　　日

特定地域型保育事業者確認辞退届

矢巾町長　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地
届出者　名　　　　　　　　称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
(法人以外にあっては住所及び氏名)

特定地域型保育事業者の確認を辞退したいので、子ども・子育て支援法第48条の規定により下記のとおり届け出ます。
記
事業者の名称		
事業者番号		
確認を辞退する施設・事業所	名称		
	所在地	
	
事業所番号		
確認を受けた年月日		
確認を辞退する年月日		
事業の種類	区　　分	
	□　小規模保育事業	
	□　家庭的保育事業	
	□　居宅訪問型保育事業	
	□　事業所内保育事業	
確認を辞退する理由	
	
現に利用している子どもに対する措置		
（注）確認辞退する日の３月前までに届け出てください。