様式第33号（第29条関係）
年　　月　　日

特定教育・保育提供者業務管理体制整備（区分変更）届

矢巾町長　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地
届出者　名　　　　　　　　称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
(法人以外にあっては住所及び氏名)

第２項
第４項

特定教育・保育提供者業務管理体制の整備について、子ども・子育て支援法第55条　　　の規定により下記のとおり届け出ます。
記
法人等の名称		
届出の内容	□　子ども・子育て支援法第55条第２項関係(整備)
□　子ども・子育て支援法第55条第４項関係(区分の変更)	
設置者・事業者	フリガナ		
	名称(氏名)		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
		E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の
職名・氏名	職名		ﾌﾘｶﾞﾅ		
				氏　名		
	代表者の
生年月日	年　月　日(満　歳)	代表者に就任した年月日	年　　月　　日	
	代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
	事業者番号			
施設・名称等及び所在地	施設等名称	確認年月日	設置(事業)種別	所在地	

					
	計　ヵ所	□　施設等一覧の別添様式による添付あり	
（注）１　「法人等の種別」欄は、「社会福祉法人」、「学校法人」、「株式会社」等の別を記載してください。
２　「法人所轄庁」欄は、事業者が認可法人である場合に、その主務官庁の名所を記載してください。

子ども・子育て支援法施行規則第46条第１項各号の該当区分	第２号	法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)	生年月日	
				
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要
	
区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課		
	設置者・事業者番号		
	区分変更の理由	
	
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課		
	区分変更日	年　　月　　日