様式第34号（第29条関係）
年　　月　　日

特定教育・保育提供者業務管理体制変更届

矢巾町長　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地
届出者　名　　　　　　　　称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
(法人以外にあっては住所及び氏名)

特定教育・保育提供者業務管理体制の内容について変更したので、子ども・子育て支援法第55条第３項の規定により下記のとおり届け出ます。
記
法人等の名称		
設置者・事業者	フリガナ		
	名称(氏名)		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
		E-mail
ｱﾄﾞﾚｽ		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の
職名・氏名	職名		ﾌﾘｶﾞﾅ		
				氏　名		
	代表者の
生年月日	年　月　日(満　歳)	代表者に就任した年月日	年　　月　　日	
	代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
	事業者番号			
変更があった事項	１.法人の種類、名称(ﾌﾘｶﾞﾅ)
２.主たる事務所の所在地、電話、ＦＡＸ番号等
３.代表者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)、生年月日
４.代表者の住所、職名
５.施設・名称等及び所在地
６.法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日
７.業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８.業務執行の状況の監査の方法の概要	
区分	変更の内容	
変更前	
	
変更後