様式第１号（別表第１関係）

年　　月　　日　

　矢巾町長　　　　　様

所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

矢巾町私立保育所等運営費補助金交付申請書
　　　　　年度において、矢巾町私立保育所等運営費補助金の交付を受けたいので、矢巾町補助金交付規則第４条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円