様式第４号（別表第１関係）

年　　月　　日　

　矢巾町長　　　　　様

所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

矢巾町私立保育所等運営費補助金変更（中止・廃止）承認申請書
　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　　号で交付決定を受けた補助事業について、次のとおり変更（中止・廃止）したいので、矢巾町補助金交付規則第６条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　変更の内容

２　変更（中止・廃止）理由

３　事業等の経費所要額　　変更前　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　変更後　　　　　　　　　円

４　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　変更交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

６　変更（中止・廃止）予定年月日