様式第７号（別表第１関係）

年　　月　　日　

　矢巾町長　　　　　様

所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

矢巾町私立保育所等運営費補助金請求書
　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　　号で交付決定の通知があった補助金について、矢巾町補助金交付規則第13条第１項の規定により請求します。

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　内訳　補助金交付決定額　　　　　　　　　　円
　　　　　前金払受領額　　　　　　　　　　　　円

３　振込先口座
金融機関名		金融機関コード
(ゆうちょ銀行:9900)					
支店名
（ゆうちょ銀行：店名）		支店コード
(ゆうちょ銀行:店番)				
預金種目
（いずれかにチェック）	□　普通　　　□　当座　　　□　その他（　　　）	
口座番号								
口座名義
（カタカナ）		
※ゆうちょ銀行については、通帳表紙を開いたページの銀行使用欄に記載されている受取口座情報（店名、店番、預金種目、口座番号）を記載してください。