様式第２号（第５条関係）

矢巾町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種助成金申請用証明書
　　　年 　月 　日
矢巾町長　 様
　　　　　　　　　　　　（被接種者情報）※申請者が記入
住所：　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日：　　　　年　　　　月　　　　日

上記の者がヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを接種したことを証明します。
ワクチンの種類	□組換え沈降２価ＨＰＶワクチン	
	□組換え沈降４価ＨＰＶワクチン	
予防接種を受けた年月日	1回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		０．５ｍＬ	
	　　　年
月　　日			
	２回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		０．５ｍＬ	
	　　　年
月　　日			
	３回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		０．５ｍＬ	
	　　　年
月　　日			
　　
　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実施場所：

医療機関コード：
医師名：
医師署名又は記名押印：