様式第４号（第８条関係）

　　年　　月　　日

矢巾町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種助成金請求書

　矢巾町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　矢巾町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

矢巾町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種助成金交付要綱第８条の規定により、次のとおり矢巾町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種助成金を請求します。

記

１　請求額　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　振込先口座
金融機関名	銀行　
農協　
金庫　	本店
支店	
口座種類	普通 ・ 当座 	口座番号								
フリガナ		
口座名義人
（申請者と同じ名義とする。）