様式第22号(第14条関係)
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
(　　　年　　　月分)	
　	①フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明・大・昭　　年　月　日													
			個人番号														
	②フリガナ	　	　		
	被保険者氏名
(合算の場合)	　			
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明・大・昭　　年　月　日													
	支払金額
(①)	円	支払金額
(②)	円		
	支払金額合計
(①＋②)	円		
	口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合
農業協同組合	本店　
支店　
出張所　	種目	口座番号		
				1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
	　上記のとおり関係書類を添えて高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所　〒　　―　　　　　　　　電話番号　(　)
　　申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　本人との関係
　　矢巾町長　　　　様		
注意　・保険料を完納されていない方については、高額介護(支援)サービス費の支給ができない場合があります。
　　　・この申請書の裏面に領収証を添付してください。
　矢巾町	
　	区分	領収証確認欄	保険料納付状況	備考	　	
				(所得分布の状況等を記入内容は検討中)		
	1　単独
2　合算	　	未納保険料
有・無			
			滞納保険料
有・無			
　	
　※この様式は世帯合算を行うこととした場合のものである。