様式第22号の３(第14条の２関係)
介護保険（総合事業）自己負担額証明書
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日生　	　電話番号	
住所	　	
自己負担額証明書整理番号		
　	自己負担額	うち70～74歳の者に係る負担額	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
年度合計	　	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
上記のとおり介護保険の自己負担額を証明します。
　　　　　年　　　月　　　日

　　矢巾町長　	
注意　・介護保険の自己負担額と医療保険の自己負担額を合計した結果、一定の限度額を超えた場合に、その超えた額が高額医療合算介護(介護予防)サービス費として支給されます。
　　　・この証明書は、支給対象期間の末日(7月末日)時点に加入している医療保険への高額介護合算療養費の申請の際に必要となります。
　　　・公費負担医療から給付がされている場合は、当該給付後になお残る自己負担額が記載されます。
　　　・給付制限を受けている方については、高額医療合算介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。
矢巾町記入欄
区分	世帯集約番号	給付制限状況	備考	
1　単独
2　合算	　	有・無
給付割合	　	
問い合わせ先
　矢巾町役場　矢巾町大字南矢幅第13地割123番地
　健康長寿課　電話697―2111