様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
矢巾町長　様
住　　所
名　　称　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

　　令和６年度矢巾町畜産農家物価高騰対応重点支援給付金支給申請書
令和６年度矢巾町畜産農家物価高騰対応重点支援給付金の支給を受けたいので、令和６年度矢巾町畜産農家物価高騰対応重点支援給付金事業実施要綱第６条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
記

１　支給申請額　　　　　　　　　　　　　　円
２　申請内訳（定期の報告による令和６年２月１日現在の飼養頭羽数及び換算金額）
乳用牛	成牛	子牛	換算頭数	換算金額	
	頭	頭	頭	円	
肥育牛	成牛	子牛	換算頭数	換算金額	
	頭	頭	頭	円	
繁殖牛	成牛	育成牛	子牛	換算頭数	換算金額	
	頭	頭	頭	頭	円	
豚	頭	換算頭数	換算金額	
		頭	円	
鶏	羽	換算頭数	換算金額	
		頭	円	
乳用牛としての換算頭数及び換算金額	頭	円	
※繁殖牛成牛は４頭、繁殖牛育成牛は１頭、子牛は４頭、豚は６頭、鶏は300羽で乳用牛１頭に置き換える。
３　添付書類
・飼料の購入を確認することができる書類の写し
４　同意事項（内容を確認のうえチェックすること。）
　□今後も矢巾町内において、畜産経営を継続する意思があります。
□他の地方公共団体から同種の補助金交付を受けていません。
□矢巾町暴力団排除条例（平成24年矢巾町条例第17号）第２条第１項第１号から第３号までに規定する暴力団、暴力団員、暴力団員等ではありません。