様式第３号（第８条関係）

　　年　　月　　日

矢巾町長　様

住　　所
名　　称　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

　　令和６年度矢巾町畜産農家物価高騰対応重点支援給付金支給請求書
年　　月　　日付けで交付決定のあった令和６年度矢巾町畜産農家物価高騰対応重点支援給付金について、令和６年度矢巾町畜産農家物価高騰対応重点支援給付金事業実施要綱第８条の規定に基づき、関係書類を添えて請求します。
記

１　支給申請額兼請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　給付金の振込先口座
金融機関名	
	支店名		
口座種別	普通　・　当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義人	
	
　　※ゆうちょ銀行については、通帳表紙を開いたページの銀行使用欄に記載されている受取口座情報（店名、店番、預金種目、口座番号）を記載してください。
３　添付書類
・給付金振込先口座の通帳の写し