様式第3号(第4条関係)
介護保険　要介護認定・要支援認定　申請書

【　□　新規(　　　　　)　□　更新　　□　区分変更　　□　転入　】	
　　矢巾町長　　　　様
　　　　次のとおり申請します。	審査番号	　	
　	被保険者	介護保険
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請年月日	年　　　月　　　日　		
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
		医療保険	保険者名		保険者番号	　		
			記号	　	番号	　	枝番	　		
		フリガナ	　	生年月日	大・昭　　　　年　　　月　　　日 		
		氏名	　				
				性別	男　　・　　女		
		住所	〒　　　―

電話番号　　　　　―　　　　　　　　　　		
		　 前回の要介護認定の結果等	要介護　1　・　2　・　3　・　4　・　5　　　　要支援　1　・　2　　総合事業対象者		
			有効期間　　　　　　年　　　　月　　　　日　から　　　　　　年　　　　月　　　　日		
			※14日以内に他自治体から転入した場合のみ記入	転出元自治体(市町村)名〔　　　　　　　　　　　　　　〕
　現在、転出元自治体に要介護・要支援認定を申請中ですか。
いいえ　・　はい　(申請日　　　　　年　　月　　日)		
		変更申請の理由	　		
		過去6月間の介護保険施設・医療機関等入院、入所の有無	介護保険施設・医療機関等の名称	期間
　　　年　月　日～　　年　月　日		
			介護保険施設・医療機関等の名称	期間
　　　年　月　日～　　年　月　日		
		有・無	介護保険施設・医療機関等の名称	期間
　　　年　月　日～　　年　月　日		
					
	提出代行者	名称	　		
		住所	〒　　　―

電話番号　　　　　―　　　　　　　　　		
			
	主治医	主治医の氏名	　	医療機関名	　		
		所在地	電話番号　　　　―　　　　　　　　		
	　第二号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ、下記より該当する特定疾病名を選択してください。		
	特定疾病名	□がん
□骨折を伴う骨粗しょう症
□脊柱管狭窄症	□関節リウマチ
□初老期における認知症
□早老症	□筋萎縮性側索硬化症
□ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病関連疾患
□多系統萎縮症	□後縦靱帯骨化症
□脊髄小脳変性症
		
		□糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症	□脳血管疾患	□閉塞性動脈硬化症		
		□慢性閉塞性肺疾患	□両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症		
　介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要がある時は、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を矢巾町から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。
　また、有効期間内に要介護・要支援認定を行うことができる場合は、申請日から30日を越える場合であっても認定等延期通知書を省略することに同意します。

　本人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代筆者氏名　　　　　　　　　　　　　　(続柄　　　　　　　　)
　※訪問調査時の連絡先　　(代筆者と同じ場合は氏名不要)

　　家族(立会人)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(続柄　　　　　　　　　)

　　　　　　　　電話番号