様式第12号(第7条関係)
介護保険サービスの種類指定変更申請書
　　矢巾町長　　　　様
　次のとおり申請します。	
　	　	申請年月日	　　年　　月　　日	　	
	申請者氏名	　	本人との関係	　		
	申請者住所	〒　　―
電話番号　　　　　　　　　　		
  ＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要	
　	被保険者	介護保険
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		医療保険	保険者名		保険者番号			
			記号	　	番号	　	枝番	　		
		フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日		
		氏名	　				
				性別	男　・　女		
		住所	〒　　―

電話番号　　　　　　　　　　		
		現に受けている要介護・要支援認定の内容	要介護状態区分　1　2　3　4　5　要支援状態区分　1　2		
			有効期間　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日		
	新たに指定を受けようとするサービスの種類又は現に受けているサービスの種類記載の消除を求める旨	　		
	種類指定変更理由	　		
　	
　	主治医	主治医の氏名	　	医療機関名	　	　	
		所在地	〒　　―

電話番号　　　　　　　		
　2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入	
　	特定疾病名