様式第1号(第11条関係)
国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	申請書	

被保険者記号番号	　	証明書交付番号	※	
療養の給付を受ける者の氏名	　	生年月日	　	
個人番号													
傷病名	　	発病又は負傷年月日	　	
減額免除徴収猶予	割合　　　　　　割
期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
事由	　	
　上記のとおり申請します。
　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　矢巾町長　　　　殿