様式第2号(第11条関係)
国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	証明書	　	
注意事項

1　療養取扱機関について療養の給付を受けようとするときは、必ず国民健康保険の被保険者等であることの確認を受けた上で、この証を窓口で渡してください。

2　療養の給付を受ける必要がなくなったとき、又は有効期間を経過したときは、直ちに、この証を町に返してください。

3　不正にこの証を使用したときは、刑法によって罰せられますから、注意してください。	
　			
被保険者記号番号	　	療養の給付を受ける者の氏名	　			
住所	　	生年月日	　			
世帯主氏名	　	世帯主との続柄	　			
傷病名	　	発病又は負傷年月日	　			
減額免除徴収猶予	割合　　　　　　　　　　　割
期間　自　　年　月　日　至　　年　月　日			
　上記のとおり証明する。
　　　　　年　　月　　日
矢巾町長　　　　　　　　印