様式第3号(第12条関係)
国民健康保険一部負担金減額免除徴収猶予取消通知書
被保険者記号番号	　	療養の給付を受ける者の氏名	　	生年月日	　年　月　日	
住所	　	世帯主の氏名	　	世帯主との続柄	　	
傷病名	　	発病又は負傷年月日	　　年　　月　　日	
徴収猶予減額又は免除を受けていた	割合　　　　　割
　　　自
期間
　　　至	理由	　	

　上記のとおり取り消しましたので通知します。

　　　　　年　　月　　日

矢巾町長　氏名　　　　　　　　　　印

	
被保険者の属する世帯主療養取扱機関の長	氏　　　　　　名　殿