様式第４号(第13条関係)
出産育児一時金支給申請書
被保険者記号・番号		支給番号	　	
分娩した被保険者氏名		個人番号													
分娩
年月日	　　　年　　月　　日	分娩の
種類	１　出産
２　死産（　　週）	
　　　　　申請金額　　　　　　　　　　　円	
　上記のとおり申請します。
　下記のとおり振込を依頼します。

　　　　　年　　月　　日
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者（世帯主）　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
個人番号	

	

	

	

	

号
　矢巾町長　　　　　　様	
（振込先）	
□	公金受取口座を利用します。（マイナポータル等から登録した口座を利用される方）
※　利用する場合は、下記の口座情報の記入は不要です。	
□	振込先口座を指定します。（口座情報を記入してください。）	
振　込　先		銀　　行
信用金庫
農　　協
（　　　　）		本　　店
支　　店
支　　所
（　　　　）	口座種別	普通
当座	
	金融機関コード					店舗コード				
	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人		
※　振込先が世帯主と異なる場合（代理人の公金受取口座又は世帯主名義以外の口座に振込を希望する場合）は、下記委任欄を記入してください。

（委任欄）出産育児一時金の受領の権限を下記の代理人に委任します。
申請者
（世帯主）	氏　 名		
代理人	氏 　名		申請者との関係		
	住　 所		
	個人番号