様式第５号（第14条関係）
葬　祭　費　支　給　申　請　書
被保険者
記号・番号		葬祭
年月日	　　　年　　月　　日	
死亡した被
保険者氏名		死亡
年月日	　　　年　　月　　日	
死亡の原因	１交通事故等による第三者行為
２その他	申請者
との続柄		
申　請　金　額　　　　　　　　 円	
　上記のとおり葬祭費の支給を申請します。
　下記のとおり振込を依頼します。

　　　　　　年　　　月　　　日

申請者（喪主）

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　－　　　　－　　　　
個人番号	

	

	

	

	

　　矢　巾　町　長　　　　　　様	
（振込先）
□	公金受取口座を利用します。（マイナポータル等から登録した口座を利用される方）
※　利用する場合は、下記の口座情報の記入は不要です。	
□	振込先口座を指定します。（口座情報を記入してください。）	
振　込　先	銀　　行　
信用金庫　
農　　協　
（　　　　）	本　　店　
支　　店　
支　　所　
（　　　　）	口座種別	普通
当座	
	金融機関コード					店舗コード				
	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人