介護保険に関する申請書
最終更新日：2026年08月31日

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介護保険に関する各種様式をダウンロードできます。
申請書は下記の窓口で受け付けしています。
【窓口】健康長寿課　長寿支援係（さわやかハウス内）019-611-2833

資格関係

1.　 介護保険被保険者証等再交付申請書 【Word/PDF】
2.　 送付先変更（終了）申出書 【Word/PDF】
3.　 介護保険住所地特例適用･変更･終了届 【Word/PDF】
4.　 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 【Word/PDF】
５.　 介護保険適用除外施設入所・退所届 【Word/PDF】
 ※入所日や退所日の分かる書類（在園（在院）証明書　等）を添付しご提出ください。

介護認定関係

1.　 要介護・要支援認定申請書
※令和８年４月１日から様式が変わります。		 新様式（令和８年４月１日付以降の申請はこちら）
【Word/PDF　※両面印刷】
2.　 要介護・要支援認定申請取り下げ書 【Word/PDF】
3.　 認定調査特記事項フォーマット 【Excel】
4.　 認定調査委託料請求書 【Excel】
5.　 介護保険主治医意見書作成料請求書 【Excel】

介護予防・日常生活支援総合事業についてはこちら

介護給付関係

1.　 居宅サービス計画作成依頼(変更)届書 【WordPDF】　
2.　 介護サービス計画作成に伴う関係資料の提示依頼書 【Word/PDF】
※郵送の場合は、介護支援専門員証の写し、切手付き返信用封筒　を同封してください。
3.　 介護保険負担限度額認定申請書 【Excel/PDF】
4.　 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 【Word/PDF】
5.　 介護保険居宅介護(介護予防) 福祉用具購入費支給申請書【償還払い用】
　　 介護保険居宅介護(介護予防) 住宅改修費支給申請書【償還払い用】		 福祉用具購入費支給申請書
【Word/PDF】
住宅改修費支給申請書
【Word/PDF】
6.　 住宅改修の承諾書 【Word/PDF】
7.　 介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任受諾事業者届出書 【Word/PDF】
8. 　介護保険福祉用具購入費及び住宅改修費の受領委任に関する確認書 【Word/PDF】
9. 　介護保険居宅介護(介護予防) 福祉用具購入費支給申請書【受領委任払い用】
　　 介護保険居宅介護(介護予防) 住宅改修費支給申請書【受領委任払い用】		 【Word/PDF】
10.　 地域密着型サービスに係る矢巾町被保険者の他市町村所在事業所の利用に関する理由書 【Word/PDF】
11.　 軽度者における福祉用具例外給付確認書 【Word/PDF】
12.　 訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプラン届出書兼理由書 【PDF】
13.　短期入所の日数が認定有効期間の半数を超えることに係る課題分析様式 【PDF】
14.　過誤申立依頼書 【Excel/PDF】
15.　事故報告書 【Excel/PDF】

介護給付費の算定に係る体制等の届出書

　１．https://www.pref.iwate.jp/kurashikankyou/fukushi/kaigo/jigyousho/1053372/index.html
　※岩手県のウェブサイトに移動します

　提出先：矢巾町健康長寿課長寿支援担当
　　　　choujushien@town.yahaba.iwate.jp


このページに関するお問い合わせ

健康長寿課 長寿支援係 （電話：019-611-2833)

　

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